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                  抗癌4年,用過無數方案終于穩住腫瘤,卻因這個“小事”被迫停藥…

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                  就診醫院: 返回上頁

                  宮頸癌是嚴重危害女性健康的惡性腫瘤之一。但隨著HPV疫苗的接種覆蓋擴大,越來越多的女性可以借此遠離此類癌癥。

                  宮頸癌是嚴重危害女性健康的惡性腫瘤之一。但隨著HPV疫苗的接種覆蓋擴大,越來越多的女性可以借此遠離此類癌癥。


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                  (圖片來源:攝圖網)


                  不僅如此,即便不幸罹患宮頸癌,只要能在早期發現并進行手術等根治性治療,預后通常不錯,有很大幾率得到治愈。


                  但對于一部分惡性程度較高的宮頸癌患者,她們的抗癌之路則會遍布荊棘,十分艱難…


                  一、根治術后3個月,癌癥復發


                  2017年2月,李女士出現了陰道無誘因出血后,前往醫院進行檢查。通過診刮病理,高度懷疑為低分化鱗狀細胞癌。CT檢查結果顯示,宮頸偏右側有大小約4cm的腫塊。


                  李女士在醫院的安排下,檢查后第二天就接受了手術,切除了宮頸腫塊、右輸卵管以及盆腔及腹主淋巴結。


                  術后病理顯示,李女士所患為彌漫浸潤型中低分化鱗狀細胞癌,淋巴結沒有轉移,分期應為早期。然而,中低分化意味著癌細胞更為活躍,也意味著復發風險較高。


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                  (圖片來源:攝圖網)


                  因此,術后降低復發風險的化療是必不可少的。術后大約一個月,李女士接受了卡鉑+紫杉醇的輔助化療。


                  人事已盡,但僅3個月后,李女士的癌癥還是復發了。除了宮頸手術殘端復發外,腹腔淋巴結也有了轉移(左側結腸旁)。


                  二、在“缺醫少藥”中,奮力拼搏


                  雖然宮頸癌可以通過HPV疫苗預防,早期可以通過手術、放療等方式根治。但在藥物治療上,相對于肺癌、乳腺癌等大病種,可選藥物仍然非常有限。


                  2020年11月11日,盛諾一家發布的《2020靶向藥大全》顯示,當時FDA批準可用于宮頸癌的靶向/免疫檢查點抑制劑,只有兩款,分別為貝伐單抗(抗血管生成類藥物)和帕博利珠單抗(PD-1免疫檢查點抑制劑,K藥)。


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                  (圖片來源:盛諾一家2020年11月發布的靶向藥大全)


                  在患癌后的4年間,李女士先后用過的化療藥物包括:


                  卡鉑、順鉑、奈達鉑

                  紫杉醇、多西他賽、吉西他濱、異環磷酰胺


                  用過的抗血管生成類藥物包括:


                  阿帕替尼

                  樂伐替尼


                  用過的免疫治療藥物為:


                  帕博利珠單抗(K藥)


                  此外,李女士還曾接受過放療(31次)、質子治療(28次),以及中藥治療。在腫瘤第二次復發并侵犯腸道時,為緩解腸梗阻,她還進行了腸道手術。


                  可以看到,但凡可能用到的治療手段,李女士幾乎都用遍了。但整個治療過程,并不是太順利。從她術后3個月頭一次復發開始,腫瘤一直在反復,且出現地點也不斷在改變。


                  比如起初只有宮頸處有腫瘤,但后來出現了腹腔淋巴結轉移(結腸附近),再到后面結腸、盆腔也出現了轉移。


                  盆腔轉移后,李女士開始嘗試免疫聯合化療方案,具體為:帕博利珠單抗(K藥)+吉西他濱(一段時間后停用)+異環磷酰胺(一段時間后停用)。


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                  (圖片來源:攝圖網)


                  雖然腫瘤始終沒有全部消失,也有所反復,但自從使用K藥后,李女士的病情逐漸趨于相對平穩。這對于體內腫瘤惡性程度很高的她來說,已經很不錯了。


                  后來,李女士的方案又調整為免疫聯合抗血管生成藥,具體為:K藥+樂伐替尼。該方案一直用了將近兩年,期間,她還去日本通過質子治療消除了一些局部病灶。


                  回國后,一段時間內的復查顯示,李女士病情穩定,沒什么明顯異常。


                  三、被迫停藥,陷入困局


                  如果能一直維持這種“免疫治療控制全局,局部復發隨時處理”的狀況,顯然是有望長期“帶瘤生存”的。


                  然而不久前,李女士卻被迫停藥了。原因竟是一件看似很小的事——發燒。


                  在癌癥患者群體中,因為免疫力普遍較弱,很容易感染,因此感冒、發燒并不是什么罕見的事。醫生也很快給李女士安排了抗生素治療。


                  大量研究顯示,抗生素治療會影響到癌癥患者免疫治療的效果(腸道菌群改變的影響),故李女士延遲了使用K藥治療。


                  然而這次發燒短期退去后不久,又很快再次出現,且持續反復。不僅如此,她的腳上還出現了奇怪的紅斑。經血液檢查、骨髓穿刺后,醫生排除了其他可能性(如血管炎、紅斑狼瘡前癥等),認為只是感染。


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                  (圖片來源:攝圖網)


                  除此之外,李女士通過MR(磁共振)檢查,也檢出了左腎萎縮的問題。不過醫生對此沒有太過在意,開了一些中成藥予以治療(如發酵蟲草菌粉、尿毒清等)。


                  對李女士來說,當前感染導致的發燒總是反復,導致K藥被迫停用,這令她非常焦慮,因為她深知自己的“老對手”有多兇險。如果長時間無法恢復正常治療,后果可想而知。


                  在這樣的情況下,李女士很快通過盛諾一家預約到了美國哈佛大學醫學院某知名癌癥中心的婦科腫瘤科主任C教授,希望用遠程會診的方式為自己指明之后的道路。


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                  (圖片來源:攝圖網)


                  四、會診內容提煉


                  針對李女士當前的問題,C教授很快出了建議。


                  1、關于因發燒停藥的問題


                  C教授:癌癥患者的發熱一般分為兩種,一種為感染,另一種是腫瘤進展導致的。大多數患者的發熱都與感染有關。


                  根據患者提供的資料顯示,她曾有過腎臟支架植入的經歷,因此我認為她應當盡快與傳染科醫生進行討論,排除尿路感染。另外我看到患者的腎臟支架是每年進行更換,對此我建議三個月更換,可以降低感染風險。


                  另外,患者還需要排除一下肺炎、心內膜炎(罕見)的可能性。


                  患者需要盡快通過影像檢查了解當前腫瘤狀態。如果腫瘤明顯進展,那么她需要更換其他方案以緩解病情。


                  關于患者已經使用了長達2年的K藥聯合樂伐替尼方案,該方案目前并未獲批用于宮頸癌治療,而是獲批用于子宮內膜癌。所以在美國,我們是不用樂伐替尼治療宮頸癌的。


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                  (圖片來源:攝圖網)


                  *盛諾小貼士:2019年9月,FDA批準K藥聯合樂伐替尼用于治療之前接受過全身性治療后,疾病發生進展且不適合手術/放療的晚期子宮內膜癌患者(非MSI-H和dMMR患者)。


                  K藥目前已獲批用于PD-L1陽性的宮頸癌患者,如果近期復查顯示腫瘤有進展,那么繼續用該藥很可能效果不佳,需要更換方案。


                  目前,PD-L1和CTLA-4的雙免疫治療方案數據值得關注。不過還沒有數據顯示,接受PD-1治療進展的患者,再接受PD-L1聯合CTLA-4雙免疫治療一定會有效果。


                  2、關于患者的腎臟問題


                  我認為患者及其主治醫生,應高度注意腎臟的問題。


                  在患癌后的4年間,患者已經接受過了大量藥物治療,且當前她已經出現了單側腎萎縮和腎功能異常,這不是小事,因為后續治療方案,必須考慮腎臟的耐受問題。


                  根據患者提供的信息,她可能是腎臟存在阻塞,也可能是腎臟的其他固有疾病。這些都需要對癥治療。我建議患者盡快找腎科醫生和腫瘤科醫生進行會診,全面分析引起腎萎縮的原因。


                  如果發現腎臟問題是某種藥物導致的,則應避免再次使用此藥。


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                  (圖片來源:攝圖網)


                  3、關于下一步的治療方案


                  培美曲塞、長春瑞濱、托泊替康這三種化療藥物是患者未來可選的化療藥物,此外,她也可以考慮入組符合條件的新藥臨床試驗。


                  具體給藥方式:


                  培美曲塞375 mg/m2,每三周一次(治療前用藥:葉酸、地塞米松、維生素B12)。


                  長春瑞濱20 mg/m2,第1、8、15天,28天一周期。


                  托泊替康3.0 mg/m2,第1、8、15天,28天一周期。


                  請注意,如果患者腎功能難以得到保障,那么后續很多方案她都不能使用,比如培美曲塞、托泊替康,它們都需要通過腎臟代謝。所以,盡快解決腎臟問題至關重要。


                  4、關于腳上紅斑的問題


                  我認為很可能是由樂伐替尼導致的,因為該藥會引起手足綜合征。加上樂伐替尼并不該用在宮頸癌治療上,所以建議停掉該藥。


                  5、關于其他值得關注的前沿療法


                  ASCO2021會議上發表的K藥聯合治療性癌癥疫苗GX-188E的研究數據顯示,這個治療組合有效率約為30%。因此,建議患者關注該臨床試驗的參與標準(試驗編號NCT03444376)。


                  名為LN145的TIL雙藥免疫療法研究也值得注意。這是一種基于自體腫瘤浸潤淋巴細胞(TIL)的細胞療法。


                  通常,患者體內的TIL數目不足以消滅腫瘤,而且腫瘤微環境也會壓制TIL的功能。


                  LN145療法會先從患者體內獲取腫瘤組織,并從中提取TIL,之后在體外使用IL-2細胞因子刺激TIL擴增,從而提高TIL抗腫瘤能力并大幅增加數量。然后TIL會被回輸到患者體內以進攻癌細胞。請注意,該試驗中包含大量治療,并不適合所有人(試驗編號NCT03108495)。


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                  (圖片來源:Iovance Biotherapeutics公司官網)


                  小結


                  本案例中,李女士起初的關注點在于因為持續發熱導致無法繼續使用K藥聯合樂伐替尼方案,擔心因此腫瘤進展。但經過C教授的詳細講解,李女士了解到了自己當前的治療方案中,樂伐替尼并非獲批藥物,且造成了腳部紅斑問題,因此應當停止使用。


                  事實上,樂伐替尼是一款非常好的抗血管生成類藥物,尤其在肝癌治療上療效甚好。但一款好藥,或者一個好方案,不意味著可以想當然的用于其他癌種,而必須經過嚴格的臨床試驗驗證,以研究數據為標準指導治療。


                  子宮內膜癌和宮頸癌雖然發病位置臨近、名稱接近,但屬于兩類完全不同的癌癥,因此不建議盲目“借藥”,平白增加藥物毒副作用損傷,同時治療效果難以保障。


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                  (圖片來源:攝圖網)


                  此外,對于國內并未特別關注的單側腎萎縮、腎功能異常問題,C教授特別強調了其重要性。


                  在美國,腫瘤醫生都非常重視患者的肝、腎功能,被要求全程密切關注這兩個器官的正常運作,不會給予任何非必要的藥物治療,以降低患者肝腎的負荷,避免出現肝、腎功能下降導致的無法繼續治療情況出現。


                  雖然宮頸癌長期以來處于“缺醫少藥”的窘境,但隨著醫學技術不斷發展,越來越多的療法有望幫助到宮頸癌患者。


                  像C教授提到的TIL療法,實際上研究已開始了數十年之久。該療法的顯著特點之一,是無論患者分期,接受治療后,都有一定可能起效,并可能達到腫瘤完全消失且難復發的效果。雖然目前仍處于試驗階段,但像美國、日本等醫療發達國家,都已投入了大量精力在此研究上。


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                  (圖片來源:攝圖網)


                  又比如2020年,名為innovaTV 204的2期臨床試驗結果顯示,名為tisotumab vedotin的抗體藥物偶聯物(ADC)新藥,對既往接受過治療的復發性和/或轉移性宮頸癌患者的療效也很可觀。


                  總之,我們應當相信現代醫學的發展速度,相信科學、積極治療,即便是患有惡性程度較高的癌癥,依然有望與癌共存!


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